Ubezpieczony będąc w pracy w wyniku upadku doznał urazu barku. Po zakończonym leczeniu złożył dokumenty do zakładu ubezpieczeń o wypłatę odszkodowania.

Jakież było jego zdziwienie, gdy towarzystwo odmówiło wypłaty świadczenia. „Czara goryczy” została przelana, w momencie przyznania przez ZUS za to samo zdarzenie 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

W polisie ubezpieczonego, jak i w ogólnych warunkach ubezpieczenia, wskazane było, iż prawo do świadczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku przysługuje przy trwałym uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Poszkodowany nie zgadzał się decyzją towarzystwa.  Uważał, że racja jest po jego stronie. Następnym krokiem było złożenie sprawy do sądu. Sąd jednak zgodził się z argumentacją  ubezpieczyciela, iż przepisy dotyczące wypadków przy pracy nie mają zastosowania do umów ubezpieczenia.  Regulowane są one odrębnie w ogólnych warunkach ubezpieczenia, a u poszkodowanego nie został ustalony trwały uszczerbek na zdrowiu.

Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia przy ustalaniu stopnia (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU).

TRWAŁYM USZCZERBKIEM NA ZDROWIU, zgodnie z zapisem ogólnych warunków ubezpieczenia, jest trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.

Zdaniem Sądu stan zdrowia poszkodowanego jest dobry, co prawda odczuwa on dolegliwości bólowe barku na zmianę pogody, ale na skutek wypadku nie utracił narządu, a funkcjonowanie lewej ręki uległo poprawie. Nie wykazał też, zdaniem Sądu, że na skutek wypadku powstał u niego trwały uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia.

Ustalenie stopnia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu przez ZUS nie jest wiążące dla zakładu ubezpieczeń i nie może stanowić podstawy do wypłaty świadczenia. Istota sporu sprowadza się do rozróżnienia uszczerbku trwałego od uszczerbku długotrwałego na zdrowiu.

Za DŁUGOTRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Dura lex sed lex (twarde prawo, ale prawo), jak widać przed zakupem ubezpieczenia warto jest przeczytać ogólne warunki ubezpieczenia (OWU), może nawet linijka po linijce, łącznie z „drobnym drukiem”. W OWU zapisane są wszystkie terminy ubezpieczeniowe. Zwracajmy też uwagę na wykluczenia odpowiedzialności, czyli sytuacje kiedy firma ubezpieczeniowa nie wypłaci nam odszkodowania (moim zdaniem jest to jeden z najważniejszych punktów umowy). Jeżeli czegoś nie rozumiemy dopytajmy się agenta ubezpieczeniowego, aby nam to wyjaśnił. Nie kierujmy się tylko ceną, często jest to pierwszy sygnał większej ilości wykluczeń od ogólnie dostępnych w podobnych polisach.

Adam Stefański

21.06.2017r